各定点医疗机构:

    根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(皖政办秘〔2021〕112号)、《安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》(皖医保发〔2022〕3号)规定，以及池州市医保局（池医保秘〔2022〕34号）通知要求，职工基本医疗保险门诊共济保障机制将于2022年7月1日起正式施行。为确保职工基本医疗保险门诊共济保障机制在我县平稳有序落地实施，现将《石台县建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制工作推进方案》印发给你们，请认真组织实施。

征集时间：2022年5月6日—5月21日

征集方式：电子邮箱：stxybj@126.com

            

 石台县建立健全职工基本医疗保险

 
    为贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(皖政办秘〔2021〕112号)和《安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》(皖医保发〔2022〕3号)要求，以及池州市医疗保障局（池医保秘〔2022〕34号）通知要求，做好我县职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施工作，制定本方案。
    一、总体要求

 建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，是增强医保基金保障功能、提升基金使用效率、实现制度更加公平更可持续的有效途径。各部门、定点医疗机构要高度重视此项工作，围绕新旧政策及时转换、保障待遇精准落实、服务保障顺畅衔接、政策平稳落地实施的要求，周密部署、细化措施，稳步推进政策宣传、人员培训、信息系统调整、服务流程优化、家庭成员关联绑定等各项准备工作，确保从2022年7月1日起，平稳实现职工医保门诊保障由个人积累向社会共济模式的转变。
    二、工作安排

(一)政策集中宣传。对标2022年7月1日建立健全职工医保门诊共济保障机制落地实施的时间节点，从即日起在全县范围内全面开展职工医保门诊共济保障政策集中宣传，为政策实施营造良好社会氛围。
    1.统一政策解释和宣传口径。建立门诊统筹共济保障机制是深化医疗保障改革的重要内容，是解决门诊保障功能不足、共济性不够，减轻参保人员门诊医疗费用负担的重要手段。各部门、定点医疗机构要坚持正确的舆论导向，统一政策解释和宣传口径，宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引领社会的合理预期，积极回应群众诉求。
    2.讲清政策调整和待遇变化。围绕个人账户资金配置政策、普通门诊统筹政策的建立、个人账户资金家庭成员共济使用、普通门诊就医管理等内容进行宣传讲解。要突出个人账户“小共济”与门诊保障“大共济”，个人账户划入与门诊费用报销同步改革.同步转化等政策重点，讲清政策变化的具体内容，讲清调整个人账户结构、建立门诊共济保障，解决个人账户保障功能不足和共济性不强的作用。
    3.全覆盖多形式广泛宣传。各级定点医疗机构要采取图片、漫画、文字等形式，制作职工医保门诊共济政策宣传册(单)。充分利用电视、广播、报纸、网络等各类媒体平台进行联动宣传，采取通俗易懂、群众喜闻乐见的方式，宣传职工医保门诊共济政策。开展政策宣传进企业、进单位、进社区活动，提高宣传的针对性。依托定点医药机构、医保经办服务窗口，将政策宣传融入医疗保障服务工作。(责任部门:局办公室、医药服务股、医保中心，各定点医药机构）

 

（二）培训定点医疗机构人员。职工医保门诊共济保障机制政策性,定点医药机构处于政策落实的“前端”。各定点医疗机构要根据人员属性管理原则，加强院内定点医师、医保结算人员培训，提升定点医疗机构医保相关工作人员政策水平和服务能力。指导定点医药机构优化服务流程，做好定点医药机构服务端的联调测试，确保定点医药机构准备工作充分，确保2022年7月1日起，参保人员发生的普通门诊医疗费用在定点医药机构即时结算。(责任单位:医药服务股、医保中心，基金监管股，各定点医疗机构)

 (三)调整优化医保信息系统。按照建立健全门诊共济保障机制的要求，优化调整医保信息系统功能模块，满足个人账户、普通门诊费用的结算支付与公共服务等功能使用。按照“分批开展、应测尽测”的要求，2022年6月20日前，积极与市局信息科对接，完成医保经办端、定点机构端的信息系统联调测试，顺畅实现门诊共济保障各项功能。做好职工个人账户家庭成员共享相关系统模块调整，确保职工医保家庭成员共济保障关联功能实现。(责任单位:医药服务股、基金监管股、医保中心，各定点医疗机构) 
    (四)做好家庭成员共济关联绑定。参加石台县职工基本医疗保险的参保人的个人账户可以与近亲属绑定使用，形成家庭成员共济账户。参保人(授权人)近亲属仅限于本人的配偶、父母、子女(被授权人).被授权人暂定为我县职工或居民医保参保人员。绑定方式实行线上、线下办理相结合。发布个人账户关联绑定指引，引导参保人员通过池州医疗保障微信公众号、皖事通、安徽医疗保障政务服务平台等渠道绑定关联家庭成员. (责任单位:医药服务股、医保中心、基金监管股，各定点医疗机构)
    (五)优化门诊保障经办服务。医疗保障经办机构要按照建立健全职工门诊共济保障机制的要求，优化医疗保障服务事项办理流程，制定发布普通门诊费用结算等便民指南与经办指引，为参保人员提供高效优质的医保服务。(责任单位:医保中心，各定点医疗机构)
    (六)做好医保资金结算工作。医保中心要针对个人账户资金关联使用，完善医保资金结算流程，做好医保资金结算和清算工作。(责任单位:医保中心，各定点医疗机构）

三、有关要求

（一）加强组织领导。成立以县医疗保障局主要负责人为组长，各股室、中心负责人为成员的工作专班，统筹推进全县职工门诊共济保障政策的实施工作，及时研究解决政策实施过程中出现的问题。

（二）对标对表抓落实。各股室、中心和定点医疗机构要明确目标任务和工作职责，按照时间节点要求，细化分解任务，责任落实到人;同时要加强协作配合，形成有效的工作合力。要在2022年7月1日前开展集中宣传活动，并在政策落地实施后持续开展日常宣传工作。医保中心要深入定点医疗机构，实地指导定点机构做好政策实施前的各项准备，并进行模拟运行测试，确保政策从7月1日如期落地。
    (三)加强风险隐患化解。强化组织保障，全面、系统梳理排查风险隐患，完善防范化解工作措施，分级负责风险隐患处置。坚持依法管理、快速反应、分级稳控、科学应对，完善突发事件的应急预警处置机制，畅通风险隐患与信访事项的联络沟通机制，提高来信、来电、来访事项的应对处理效率。各定点医疗机构遇到重大问题请及时向县医疗保障局报告。
                                         

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

石台县建立健全职工基本医疗保险

门诊共济保障机制工作推进专班

 

 

组  长：徐丽玲

副组长：洪儒、马燕

组  员：吴作鹏、陈喜红、吴良剑（主要负责政策解释）、程胜军、汪慧慧、陈爱群、全县各定点医疗机构医保负责人。

 

政策咨询电话：6028005