一、政策制定背景和依据

为进一步深化医药卫生体制改革，保障基本医疗保险参保人员的合法权益，有效维护医保基金安全，扎实推进我县县域医共体建设，助力乡村振兴发展。根据省委、省政府《关于做好二O二二年全面推进乡村振兴重点工作的实施意见》、中共池州市委农村工作领导小组办公室《关于印发〈2022年度“四个优先”重点任务清单〉的通知》（池农工办〔2022〕16号）、县委办、县政府办《关于印发〈石台县紧密型县域医共体建设实施方案〉的通知》（石办发〔2020〕4号）的文件要求，制定本细则。

二、制定意义和总体考虑

推进紧密型县域医共体建设，是实施健康中国战略、深化医药卫生体制改革、构建合理有序分级诊疗制度的重要路径。在医保总额付费下的，只有风险共担、利益共享，才能激励医共体资源下沉，提高基层医院的服务能力，形成“小病不出村、常见病不出镇、大病不出县”目标。县医院发挥医疗优势，以疑难杂症、住院诊疗、人才培养、帮扶指导为主，基层医院解决力所能及的常见病、多发病、慢性病，并结合诊疗开展预防保健。医疗工作由“治病为中心”改变为“以防病为重点”，医疗机构由“要我控费”转变为“我要控费”。

三、研判和起草过程

2022年6月份，县医保局起草了《石台县紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险基金按人头付费总额预算实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》）。县政府多次组织县卫健、医保、县医院、中医院等部门和医疗机构进行座谈讨论，充分征求意见建议。6月28日，县委专题会议听取了有关情况汇报。7月4日-8月3日，在县医保局网站公开征求公众意见。8月23日，县政府第12次常务会议审议通过。10月8日，印发《石台县紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险基金按人头付费总额预算实施细则（试行）》。

四、工作目标

通过县域医共体城乡居民基本医疗保险基金按人头付费总额预算管理，建立县、乡（镇）两级医疗机构统筹协调与分工协作机制，共享医疗资源，完善“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度，引导患者合理诊治、有序就医，进一步增强县域医疗卫生服务能力。进一步规范临床路径管理，有效控制医药费用不合理增长，切实提高医保基金使用效益。

五、主要内容

《实施细则》细化了《城乡居民基本医保基金紧密型县域医共体包干管理办法》，分为工作目标和基本原则、实施范围、基金预算、基金预付、基金结算、基金结余分配、基金监管、年度考核及年终清算、实施时间、附件，共10个部分。

（一）实施范围。明确县医院为牵头医院，中医院、乡镇卫生院为成员单位。报销类型范围按城乡居民基本医保政策规定执行。

（二）基金预算。一是总体预算。按预算总额95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，按照当年筹资参保人数转换为按人头付费标准，交由医共体包干使用，结余留用，合理超支分担。二是医共体内预算。详细规定了预算指标编制（县内非医共体医疗机构预算指标由县医保中心负责，报医保局备案同意）、预留奖惩调节金、预算额计算方法等方面内容。三是医疗机构预算调整。由医共体牵头医院负责。

（三）基金预付。一是建立专用账户。牵头医院建立医保基金共管账户。二是基金实行预拨。分为医保经办机构对牵头医院预拨、牵头医院对成员单位预拨。明确要求按季度拨付。

（四）基金结算。一是医共体内部结算：按月结算；二是非医共体结算。异地转诊联网即时结算、异地转诊联网非即时结算、市域内非医共体即时结算、审核检查（县医保中心进行抽查复审）。三是其他垫付资金结算，如医疗救助金不在总额预算之内，由县医保中心每月结算1次。

（五）基金结余分配。原则上牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室按一定的比例标准，由牵头医院制定分配方案，经县医保局、财政局审核同意后，拨付至医共体内各医疗机构。

（六）基金监管。落实医保部门监管主体责任，强化医共体牵头医院配合监管（受医保局委托）。加强转诊转院管理（牵头医院开具转诊单、实行牵头医院院长负责制）。建立联合防控机制，如，审计监督检查等。

（七）年度考核及年终清算。一是牵头医院考核及年终清算。县医保局每季度组织对医共体牵头医院进行考核评估，年终组织对牵头医院进行总评。《实施细则》对具体考核权重作了明确规定。二是成员单位考核及年终清算。三是合理超支分担。对因政策调整或重大公共卫生事件等情况造成县域医共体或定点医疗机构实际结算费用超过总额预算的，超总额预算5%含5%以内的部分，由统筹基金合理分担；超总额预算5%以上的部分，统筹基金不予分担。因不可抗力因素造成的特殊情形，超过总额预算的部分，另行研究决定。具体由医保局、财政局提出审核意见后，报市医保局、财政局审批。四是基金风险预警监测。

六、创新举措

创新医保基金拨付方式。医保基金由医共体包干使用，结余留用，合理超支分担，医共体负责辖区居民门诊和住院报销费用。医共体成员由之前的“要我控费”变成“我要控费”，充分调动医共体成员单位的积极性和主动性，真正实现“政府得民心，人民得实惠，医院得发展”三方共赢。

七、保障措施

县医保部门及县医疗机构要充分认识全面推进紧密型县域医共体建设的重要意义，切实加强组织领导，确保医共体建设工作顺利实施。

（一）明确部门职责。县医疗保障局承担推进紧密型县域医共体建设的主体责任，县有关部门要认真履职，按照“两包”和“三单”要求，大力支持指导各地开展紧密型县域医共体建设。医保部门要将医保资金实行按人头总额预付，每季度前10个工作日内及时足额预拨到位，合理确定城乡居民医保补偿标准，体现分级诊疗的改革要求。财政部门要将基本公共卫生服务经费及时足额拨付，由医共体统筹用于医防融合工作。发展改革、财政等部门要积极支持县域医疗卫生基础设施建设和能力建设；编制、人力资源社会保障等部门负责落实编制人事薪酬制度改革事项等；宣传部门要积极营造有利于深化改革、有利于紧密型县域医共体建设的社会氛围。

（二）加强督查评估。加强对紧密型县域医共体建设指导与管理，通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时掌握工作进展及出现的新情况、新问题，有针对性的提出改进建议，及时总结推广典型经验。要建立紧密型县域医共体效果评价机制和绩效考核办法，增强各方参与医共体建设的积极性。要以强基层为重点，坚持问题导向，保障医共体持续健康发展。

八、下步工作考虑

我县将学习借鉴其他县区县域医共体建设先进经验，建立健全县域医共体风险联合防控机制，对医保资金预算、结算、拨付、考核、清算等各个环节存在的监管漏洞进行监管，确保紧密型县域医共体工作安全有效实施。

九、解读机关及联系人

解读机关：县医保局

咨询股室、中心：医药服务股、县医保中心

联系人：马 燕

联系方式：6020625