石台县医疗保障局

行政处罚决定书

石医保行政处罚〔2023〕1号

当事人：    石台县丁香镇卫生院                                          

主体资格证照名称：         事业单位法人证书                           

统一社会信用代码：    1**************19H                              

住所：      石台县丁香镇丁香街                                   

法定代表人（负责人、经营者）：   曹继明                                

身份证（其他有效证件）号码：  34292**********3274   

联系电话：   136******10                            

联系地址：   石台县丁香镇丁香街                                          

 2022年11月10日，市医疗保障局检查组对石台县丁香镇卫生院 2021年6月1日至2022年5月31日期间（以下简称“检查时间段”）医保政策执行及基金使用等情况进行现场检查。发现该院存在超医保支付限定问题。当事双方对现场检查记录单所记载的情况签字确认，案件由池州市医疗保障局移交石台县医疗保障局负责查办。

2022年12月5日本局执法人员对当事人进行询问调查，复核飞检违规事项，当事人对于飞检现场检查记录单所述情况以及最终违规涉及医保基金数额予以确认。2022年12月19日，石台县医疗医疗保障局局长办公会审议通过了最终违规涉及医保基金数额。经查，当事人在开展诊疗服务过程中超医保支付限定，上述诊疗服务涉及违规金额111.40元，违规报销金额94.69元。

上述事实，主要有以下证据证明：

1.医保结算系统提取的参保患者住院医药费用明细、安徽省医疗保障局现场检查记录单及现场检查工作底稿、现场检查情况移交单，证明案件来源；

2.石台县医疗保障局调查询问笔录，局办会会议纪要，证明我局依法查办的经过及事实；

3.当事人《事业单位法人证书》、《中华人民共和国医疗机构执业许可证》，法人身份证复印件。                     

当事人在开展诊疗服务过程中超医保支付限定，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，构成了造成医疗保障基金损失的违法行为。

鉴于当事人积极配合执法人员调查，根据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”规定，本着公正和教育与处罚相结合的原则，决定对当事人从轻处罚。

当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，构成了医疗保障基金损失的违法行为。本局责令当事人立即停止违法行为、约谈有关负责人，并处罚如下：

1.退回违规使用违规费用94.69元。

2.罚款人民币 94.69元。

上述退回及罚款合计189.38元。

上述罚款，当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内，持本局出具的《安徽省统一公共支付平台缴款通知单》到各商业银行缴纳，也可登录安徽省统一公共支付平台（pay.ahzwfw.gov.cn）或扫描支付二维码进入安徽省统一公共支付平台小程序线上缴纳上述罚款。当事人逾期不履行行政处罚决定的，本局可依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定采取下列措施：每日按罚款数额的百分之三加处罚款并申请人民法院强制执行。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向池州市医疗保障局或者石台县人民政府申请行政复议，也可以于6个月内依法向石台县人民法院提起行政诉讼。在法定期限内不申请行政复议或者不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 

               石台县医疗保障局

                   （印 章）

                   2023年1月5日

（医疗保障部门将依法向社会公示本行政处罚决定信息）

本文书一式 贰 份， 一 份送达，一份归档。