2023-06-30期

做客邀请

石台县医疗保障局党组书记、局长：徐丽玲。

石台县医疗保障服务中心主任：马燕

石台县医疗保障基金监管事务中心主任：吴良剑

第一板块《面对面宣传政策》

1、2023年城乡居民医保集中补缴工作具体政策。

2023年城乡居民医保集中补缴工作是国家、省、市部署的一项重要工作。它的补缴时间为2023年6月1日至6月30日，缴费标准为350元/人。在延长参保期内参保的，自缴费成功次日起享受2023年度城乡居民医保待遇。在这里也提醒大家，集中缴费期即将于6月30日截止，请尚未参保的尽快参保缴费。

缴费方式分为线上、线下两种。线上缴费：登录“池州税务”微信公众号、皖事通APP、支付宝等办理参保缴费。职工医保个人账户绑定家庭成员（配偶、父母、子女）后，可为其代缴城乡居民参保费用。线下缴费：持身份证、户口簿或居住证，到户籍或居住地行政村（社区）、乡镇医保经办窗口、县政务服务大厅医保窗口办理参保缴费。

2、城乡居民医保报销政策有哪些？

今天我主要介绍城乡居民医保的报销政策。根据省、市《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》文件精神。自2022年1月1日起，我县城乡居民医保报销政策过渡到基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策。首先我们先说说基本医保方面的报销政策。

基本医保，是实现公平普惠政策。所有参保人员基本医保报销政策是一样的，一个保险年度内，城乡居民基本医疗保险基金累计最高支付限额为30万元。医保报销分门诊和住院两大类。

门诊报销，分为普通门诊（门诊统筹）、慢特病门诊、“两病”门诊、大额门诊4种。

（1）普通门诊报销。是在县内定点医疗机构发生的合规医药费用，报销比例为55%，一人一年最高可报销150元。

（2）慢特病门诊报销。慢特病病种有74种，每个病种报销限额不同，像高血压、冠心病、心功能不全这些常见慢特病按照60%比例报销，年度起付线150元；像器官移植术后、白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗）参照住院政策报销。

（3）“两病”门诊报销。需长期服用高血压、糖尿病药物，而又未达到高血压、糖尿病慢性病评审标准的患者，可按55%比例报销，其中报销限额为：高血压350元/人，糖尿病400元/人。

（4）大额门诊报销。参保城乡居民在二级及以上医疗机构普通门诊发生的合规医药费用，1000元以上部分按照45%报销，年度最高报销2500元。县内二级医疗机构为县公立医院、康平医院。

住院报销。分为3种。

（1）普通住院；

（2）分娩（含剖宫产）住院定额补助标准为900元；

（3）意外伤害住院。 

3、城乡居民住院费用报销政策有哪些？

城乡居民住院报销基本医保政策是，池州市市内一级及以下医疗机构起付线200元，报销比例85%；池州市市内二级和县级医疗机构起付线500元，报销比例80%；市内三级（市属）医疗机构起付线700元，报销比例75%；市内三级（省属）医疗机构1000元，报销比例70%。到省内市外就医住院的，起付线增加1倍、报销比例降低5个百分点。省外住院的，起付线是总费用的20%，最低2000元，最高20000元，报销比例60%。基本医保年度封顶线为30万元。 

4、城乡居民大病保险报销政策有哪些？

城乡居民大病保险政策是，在一个保险年度内，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规费用累计超过大病保险起付线1.4万元以上部分，由大病保险基金分段报销。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。省内医疗机构大病保险封顶线为30万元，省外医疗机构大病保险封顶线为20万元。大病保险合规费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线降低一半，各分段支付比例分别提高5个百分点。特困人员、低保对象、返贫致贫人口不设封顶线。

5、医疗救助对象有哪些?报销政策是怎样的？

医疗救助政策救助的对象有：特困供养人员、低保对象、低保边缘家庭成员，返贫致贫人口、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者。

救助政策分两块：一是资助参保，二是医疗费用救助。

2023年资助参保政策是，特困供养人员、重度残疾人、孤儿全额资助，低保对象、优抚对象、防止返贫监测对象等进行差额资助。

医药费用救助政策是：特困人员、低保对象医疗救助不设起付标准，返贫致贫人口起付标准为1500元，防止返贫监测对象和低保边缘家庭成员为起付标准3000元，因病致贫重病患者起付标准为10000元。特困人员救助比例为90%，低保对象救助比例为75%；在起付标准以上，返贫致贫人口救助比例为70%，防止返贫监测对象和低保边缘家庭成员救助比例为60%，因病致贫重病患者救助比例为50%。门诊和住院救助共用年度救助限额5万元。未按规定转诊的救助对象所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

6、参保职工基本医疗住院报销有哪些？

职工医保报销的种类。分为统筹基金、大额补充医疗、大病保险三个方面。

1、统筹基金。是参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院、门诊慢特病医疗费用由统筹基金按规定支付。一个保险年度内，职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额是6万元。住院门槛费和报销比例由医疗机构级别而定。

2、医疗救助金。是参保职工发生的符合基本医疗保险支付规定，超过统筹基金最高支付限额（6万元）以上部分的医疗费用，由医疗救助金按比例予以补助，补助比例95%，年度最高支付限额15万元。

3、大病保险。是参保职工患大病发生高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，一个年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准（2万元）的部分，由大病保险给予保障。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%。职工大病保险不封顶。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线标准降低50%、各分段支付比例分别提高5个百分点。

随着改革的深化，基本医疗和医疗救助金支付限额，将随着社会经济发展状况和职工医保基金承受能力适时调整，稳步提高待遇保障水平。

   7、职工生育医疗报销标准是多少？

用人单位及其职工参加生育保险并连续履行缴费义务满9个月的，其职工本人生育或实施计划生育手术符合法律法规规定的，按规定享受生育保险待遇：

顺产：三级医院2200元；二级医院2000元；一级医院1800元；一级以下医院1500元；

助娩产：三级医院2800元；二级医院2600元；一级医院2400元；一级以下医院2000元；

剖宫产：三级医院4200元；二级医院4000元；一级医院3800元；一级以下医院3500元；

多胎生育妊娠的，每多生育一个婴儿，增加其生育医疗费用的10%。

8、参保职工或居民门诊慢特病待遇认定需要提交哪些材料？申报途径？

根据全市统一要求，自2021年5月1日起，我市参保职工和参保居民慢特病统一病种名称、统一病种认定条件、统一病种目录。参保人员患有门诊慢特病病种目录规定的疾病，需提交与申请病种相关的病历资料（门诊病历或出院小结）和检查资料等，申请门诊慢特病病种认定。

（1）线下办理：参保职工慢特病申请在石台县政务服务中心一楼医保综合窗口，参保居民慢特病申请在各乡镇政府医保经办窗口。

（2）线上办理：通过安徽医保公共服务平台、皖事通及池州医疗保障微信公众号等方式线上申请。

办理结果会通过短信告知患者。请大家留意申请时留下的手机号码。 

第二板块《面对面答疑解惑》

1、我原来是在合肥参加职工医保的，由于工作关系调动，现在在石台县工作，需要参加职工医保。想问问职工医保关系跨统筹区转移，中断参保如何补缴？

吴良剑：职工医保参保人员跨统筹地区流动的，基本医疗保险缴费年限互认并累计计算。办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费 3个月(含)以内的，可按转入地规定办理职工医保费补缴手续,补缴后不设待遇享受等待期.缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受；在转移接续前中断缴费超过 3 个月不超过 6 个月续保的，从缴费次月起享受职工医保待遇;中断缴费超过 6 个月续保的，设置 3 个月待遇享受等待期。 

2、这位是我县城乡居民参保人员李阿姨，她来电咨询问，说她常年吃高血压的药，每年药费花费近800元，申请高血压慢特病，没达到高血压慢特病认定标准，请问这费用如何报销？

马燕：像李阿姨这种情况，可以通过门诊“两病”政策来报销这个高血压药品费用。

门诊“两病”政策是指参保居民单纯患有“高血压、糖尿病”，未达到门诊慢特病标准但确需采取药物治疗，纳入“两病”门诊用药保障。“两病”门诊报销不设起付线，参保患者在乡镇及以上定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由城乡居民基本医疗保险基金按55%比例支付。“两病”按病种分别设置年度报销限额，其中高血压为350元，糖尿病为400元。

3、这位是刚参加工作的小伙子，说他参加了职工医保后，其何时能享受基本医疗保险待遇？另外还问了，如果以灵活就业人员参保后，又何时享受基本医疗保险待遇？

吴良剑：用人单位和职工履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。

灵活就业人员自缴费之月起，连续足额缴费满三个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。

4、这位网友说，前段时间，他因为与人发生争执后受伤住院了，请问下住院费用能否报销？

徐丽玲：这个是不能的。根据《中华人民共和国社会保险法(2018修正)》、《池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。这位网友受伤住院是由于与他人打架斗殴，负有第三方责任，发生的费用不予报销。

5、接下来这位网友说，最近被查出患有恶性肿瘤，计划在安医一附院治疗，需多次住院，想了解一下住院报销起付线有减免政策吗？

马燕：白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）、5类特殊慢性病患者同一年度内在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的，只收取年度内首次住院起付线。

6、这位阿姨说，自己马上就要退休了，但是自己上班时间短，想问问需要达到什么条件才能享受退休人员医疗保险待遇？

吴良剑：参保人员达到国家法定退休年龄时，医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男职工满25年、女职工满20年的，且在我市实际缴费年限达到10年以上，可享受退休人员医疗保险待遇。

未达到规定年限的，以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数、基本医疗保险缴费费率8.5%征收，一次性补缴不足年限的基本医疗保险费后，方可享受职工医保退休人员待遇。

六、第三板块《面对面媒体监督》

1、七都镇村民王大爷反映，他年龄较大，而且患有冠性病慢性病，需要长期吃药，但是自己住的地方比较远，买一次药报销也不方便，如何解决他看病报销难的问题？

答：慢性病患者在县内乡镇卫生院或县级医疗机构发生的慢性病门诊费用，可以直接报销。如果王大爷已经申请慢性病证，可以在七都卫生院或县医院购药直接报销。为切实解决基层参保群众报销难问题，2022年，我局印发《关于在乡镇设立城乡居民慢特病相关资料收集便民服务点的通知》，乡镇医保经办窗口每年集中在两个时间段（当年6月、11-12月），为年老体衰行动不便、没有及时报销的慢特病患者代收医药费用发票，由乡镇医保经办人员统一送至县医保经办窗口办理报销手续。

目前，我县正在推进“15分钟医保服务圈”建设，将城乡居民参保登记、异地就医备案、参保信息查询、慢特病申请等不少于10项医保服务事项下沉至乡镇和村级，以此推动医保经办端口前置、关口前移、服务下沉，切实打通经办服务“最后一公里”，让参保群众在“家门口”就能体验优质、高效、便捷的医保经办服务。

2、职工医保自2022年7月1日起实施门诊共济后，每月个人账户钱变少了，这是为什么？我待遇变差了吗？

答：职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障，参保职工一个自然年度内，在统筹区域定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用达到800元以上的部分，按照不低于50%比例报销，一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。“小共济”就是家庭共济，即职工医保个人账户绑定家庭成员(配偶、父母、子女)后，可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

3、你好，我有慢性病证，刚好我邻居也是同样的病，我就用自己的医疗保障卡帮他开了点药，为什么医院不给卖？

答：肯定不行。上述行为严重违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）。《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条规定：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

如发现医药机构、参保人违法违规使用医保基金的，请及时举报投诉，我局会及时调查处理。

举报电话： 0566-6020688。

4、这位网友说，他前段时间到南京看病住院花费4000多元，但是只报销了500多元，为什么报销比例这么低？

答：城乡居民患者到省外看病报销政策是：符合转诊条件并在石台县人民医院办理了转诊备案申请，到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。自主外出就医的，起付线不变，报销比例降低10个百分点，为50%。王某自主到南京看病的，假设此次王某看病的4000元费用里有800元是自付费用，那么报销金额计算如下：（4000-2000起付线-800元自付费用）*50%=600元。

对医保报销政策不清楚的可以拨打0566-6028165、6028085进行咨询。

医保政策咨询电话： 0566—6028165（居民医保）

0566—6028085（职工医保）

经办服务投诉电话： 0566—6020625       

基金监管举报电话： 0566—6020688