石台县医疗保障局

行政处罚决定书

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                                                                               石医保行政处罚〔2024〕1号

当事人：    胡****诊所                                           

主体资格证照名称：     医疗机构执业许可证                                

统一社会信用代码：    913417******H9UP0F                               

住所：      石台县七都镇*******                                    

法定代表人（负责人、经营者）：   胡**                                 

身份证（其他有效证件）号码：  3****************9    

联系电话：   137****4797                             

联系地址：   石台县七都镇*******                                          

 

2023年12月27日9时50分，石台县医保局监督举报电话0566-6020688接到群众举报，反应七都胡****诊所在病人未就医情况下刷了他的医保卡，消费232元，其中医保报销126.40元。石台县医保局立即组织人员于12月27-28日赴现场进行调查。调查发现该诊所存在盗刷吴**门诊统筹基金等问题。当事双方对现场检查记录单所记载的情况签字确认。

2024年1月11日本局执法人员对当事人进行再次调查，当事人对于调查所述情况以及最终违规涉及医保基金数额予以确认，当事人未进行申诉。2024年2月1日，石台县医疗保障局局长办公会审议通过了最终违规涉及医保基金数额。

经查明，当事人在盗刷吴**医保门诊统筹基金，虚构中药膏摩诊疗项目、虚增诊疗费用，套取医保基金的行为，造成医疗保障基金损失。上述行为涉及违规违规报销金额合计1761.08元。

上述事实，主要有以下证据证明：

1.医保结算系统提取的参保患者住院医药费用明细、石台县医疗保障局现场检查记录单；

2.石台县医疗保障局现场检查笔录及调查询问笔录，局办公会议纪要，证明我局依法查办的经过及事实；

3.当事人《事业单位法人证书》、《中华人民共和国医疗机构执业许可证》，法人身份证复印件。                      

2024年1月26日，本局向当事人送达了《行政处罚事先告知书》（石医保罚告字〔2024〕第1号），在法定时间内，当事人无陈述、申辩，也未要求举行听证。

当事人2021年、2022年连续被参保群众举报相关违规问题，被我单位处理后仍不整改，决定从重处罚。现根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为”的规定，本机关责令你（单位）改正上述违法行为。

鉴于当事人积极配合执法人员调查，根据国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”规定，本着公正和教育与处罚相结合的原则，决定对当事人从轻处罚。

当事人上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围”的规定，构成了医疗保障基金损失的违法行为。本局责令当事人立即停止违法行为、约谈有关负责人，并处罚如下：

1.赔偿吴**损失126.40元；

2.追回违规基金1634.68元；

3.处罚款6737.02元；

4.暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

上述退回及罚款合计8498.1元。

上述罚款，当事人应当自收到本处罚决定书之日起15日内，持本局出具的《安徽省统一公共支付平台缴款通知单》到各商业银行缴纳，也可登录安徽省统一公共支付平台（pay.ahzwfw.gov.cn）或扫描支付二维码进入安徽省统一公共支付平台小程序线上缴纳上述罚款。当事人逾期不履行行政处罚决定的，本局可依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定采取下列措施：每日按罚款数额的百分之三加处罚款并申请人民法院强制执行。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向池州市医疗保障局或者石台县人民政府申请行政复议，也可以于6个月内依法向石台县人民法院提起行政诉讼。在法定期限内不申请行政复议或者不提起行政诉讼，又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 

              

                                              石台县医疗保障局

                                             2024年2月1日