县公立医院，各乡镇卫生院：

根据年初工作安排，2023年12月13日至15日，县卫健委组织开展了乡镇卫生院医疗质量和医疗安全考核。考核严格按照《乡镇卫生院目标管理绩效考核指标及评分法》进行，并结合全年“五大专项整治行动”开展情况。考核内容主要包括乡镇卫生院依法执业和医疗管理、服务能力、医护质量管理、医院感染管理、药事管理、中医药服务、医疗服务工作量、全年获得奖励等，现将考核情况通报如下：

一、考核结果

（一）依法执业和医疗管理

各乡镇卫生院均做到了依法执业，亮证行医，无超范围执业，无《医疗机构执业许可证》过期未校验情况。各卫生院均有院长或分管副院长负责医疗质量和医疗安全工作。各卫生院均按要求开展了医疗质量、医疗安全教育和相关培训，做到培训有记录，职工有签名。多数卫生院开展了医疗质量检查，有方案，有布置，有整改。

（二）服务能力

绝大多数乡镇卫生院均实行24小时门诊，公布值班电话。多数卫生院制定了《医疗卫生突发事件应急预案》及处置流程，有必要的急救设备和急救药品。各卫生院均能对辖区内急诊患者24小时应诊，能及时处理内科常见病、多发病；能对疑难病症进行恰当处理与转诊；能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理；能对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。

（三）医护质量管理

多数卫生院建立并严格执行首诊负责、查对、医师查房、分级护理、疑难病例讨论、会诊、交接班等核心制度；各卫生院基本药物制度执行较好，抗生素使用基本合理，病人出入院诊断符合率达95%以上；大多数卫生院加强了静脉输液管理，做到53种疾病原则上不输液；各卫生院医疗文书书写基本规范，处方、病历书写质量有一定提高。各卫生院均能严格执行护理操作三查七对制度，基本按照疾病护理常规和护理技术操作规程操作。急诊急救处置规范，全年无医疗差错事故及纠纷发生。

（四）医院感染管理

各卫生院成立了院内感染控制组织，有全院性感染控制方案，有专人负责院感工作，院感管理有培训，有考核，有记录。各卫生院基本按照《医疗废物管理条例》要求，对医疗废物进行收集、运送、暂存、转移、登记，各卫生院建立了专用医疗疲弃物收集存放转运站。各卫生院均有基本消毒设备、设施和消毒剂，多数卫生院消毒、登记符合操作规范。多数卫生院治疗室、处置室等重点部门消毒与隔离基本规范。各卫生院均严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用”。

（五）药事管理

各卫生院均设立药房，绝大多数卫生院配备药学专业技术人员，药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存、进出、使用做到定期盘点。各卫生院均实行基本药物制度，负责向一体化管理村卫生室基本药物的集中采购配送，所有药品均实行零差率销售。七都镇中心卫生院麻醉药品、精神药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”做到依法管理，开具的药品能追溯到患者。

（六）中医药服务

各卫生院均开展2种以上慢性病中医药预防保健服务，七都、仙寓等少数卫生院能开展中药饮片、针刺、艾灸、推拿、拔罐、熏洗等6种以上中医药服务。

（七）医疗服务工作量

全年乡镇卫生院住院人次25例，较上年下降了16%；门诊人次64581例，较上年增长11.23%；全年医药服务收入、诊疗收入均较上一年度有所增长，其中仁里、小河镇中心卫生院门诊人次增长较大，增长分别为35.8%和23.1%，医药服务收入增长较快的卫生院有仙寓、小河镇卫生院，诊疗收入增长较快的有大演、丁香镇卫生院。

二、存在问题

1、在依法执业和医疗管理方面，少数卫生院专业技术人员未取得相应资质开展工作，如横渡镇卫生院、仙寓镇中心卫生院药房无药师、仙寓镇中心卫生院检验人员未取得检验资质；在医疗管理上，少数卫生院院长在布置医疗质量与医疗安全工作流于形式，会议内容不具体，管理效果欠佳。

2、在急诊急救方面，少数卫生院未制定《医疗卫生突发事件应急预案》，处置流程图陈旧以及未上墙；少数急诊急救设备不齐全，急救药品品种较少，未做到专人管理，定期检查；个别卫生院急救药品未独立设置。

3、在医疗服务能力和质量方面，普遍存在服务能力萎缩、服务水平下降的趋势，普外科Ⅱ类手术各卫生院均不能开展，少数卫生院的护理记录不全、不规范；个别卫生院存在门诊登记内容不全。

4、在医疗核心制度执行方面，部分卫生院医疗核心制度未完全落实，如住院患者无医师交接班记录，少数处方抗生素使用无指征，卫生院医疗文书书写欠规范，表现在病历楣栏有缺项，部分卫生院护理技术操作欠规范，紫外线消毒记录不全，紫外线灯管未及时更换，紫外线灯强度测试未做。

5、在控制院内感染方面，部分卫生院院内感染培训考核资料不全，培训考核材料未注明年份，消毒液配比存在随意性，未按照规范配比，止血带未做到一人一消毒，个别卫生院换药室、消毒室环境不整洁。

6、在开展中医药服务方面，大部分卫生院中医馆设备闲置，中医药服务能力不足，中医药服务未开展。

7、少数卫生院诊疗人次、医药服务收入增长缓慢，个别卫生院持平甚至负增长。

三、下一步工作要求

1、加强卫生院管理，落实各项制度。各卫生院要加强管理，从严治院，依法执业，认真落实岗位责任制。加强对医院职工德、能、勤、绩的考核。对此次督查中发现的问题要逐项责任到岗到人，及时落实整改。

2、提高医疗质量，保障医疗安全。各乡镇卫生院院长要高度重视医疗安全工作，狠抓医疗质量管理，加强医疗安全教育，规范医疗文书书写，严格执行新的《病历书写规范》和《处方管理办法》等医疗管理法律、法规和规范文件。患者知情同意书必须做到医患双方签名，杜绝处方和病历无执业医师签名。加强对医院感染管理工作的管理，严格执行消毒效果监测，严格医疗废弃物处置。

3、积极开展中医药服务工作，加强中医药适宜技术培训，鼓励执业医师开展中医药诊疗服务，确保所有卫生院均有常用中医药设备，能开展相应中医药服务工作。

4、认真开展医疗质量、医质安全教育培训，落实医务人员医德医风考核制度，提升医疗服务能力和服务水平，改善服务态度，健全和落实相关制度，力争医疗质量、医疗安全和医疗服务各项工作均有较大的改进。

附：2023年乡镇卫生院医疗质量和医疗安全考核得分表

石台县卫生健康委员会

2024年1月5日

附件：

2023年乡镇卫生院医疗总质量和医疗安全考核得分

单位名称	得分情况   （总分：30分）	排  名
仁里镇卫生院	29	1
七都镇中心卫生院	28.4	2
仙寓镇中心卫生院	27.2	3
大演乡卫生院	27	4
丁香镇卫生院	26.8	5
横渡镇卫生院	26.5	6
小河镇中心卫生院	25.7	7
矶滩乡卫生院	25.15	8