石台县基本医疗保险意外伤害调查联审协查工作机制（试行）

      县政府第42次常务会议审议通过了《石台县基本医疗保险意外伤害调查联审协查工作机制（试行）》，根据谁起草、谁解读的原则，现对此政策作如下解读：

      一、决策背景和依据

      为加强医疗保障数据共享、信息互通、线索互移，有效避免医保基金欺诈骗保行为，确保医保意外伤害报销政策公平、公正、公开、合理，维护医保基金安全。根据《中华人民共和国社会保险法(2018修正)》，《医疗保障基金使用监督管理条例》，国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号），《医疗保障协议医保医师管理实施细则》（皖医保发[2019]12号），《关于印发池州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇的实施方案（试行）的通知》（池政办〔2019〕15号）等文件精神，结合我县实际，制定本工作机制。

      二、制定的意义和总体考虑

      县医保局通过2022年-2023年意外伤害报销数据分析研判，认为在意外伤害报销这方面存在一些不合理的医保报销情况。经同公安、司法、法院等部门提供的相关数据筛查，发现存在部分意外伤害报销不符合医保相关规定的情况。经深入调查研究，医保局多次召开班子会议、组织相关部门召开征求意见会议研究，决定要明确意外伤害各方责任，相关单位要形成联合审查协查的工作机制，以此来规范医保基金的使用，从而保障医保基金的安全。

       三、起草过程

县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》、《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发[2023]17号）、《医疗保障协议医保医师管理实施细则》（皖医保发[2019]12号）、《关于印发池州市统一城乡居民医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（池政办[2019]15号）等文件精神，并结合政策在贯彻落实过程中的一些突出问题，拟定了《石台县基本医疗保险意外伤害调查联审协查工作机制（试行）（征求意见稿）》，向公安、卫健、司法、法院、住建、人社、交通运输、商业保险、各乡镇等部门及社会公众征求意见，并对合理性意见进行了采纳修改。后经县医保局法规股对照相关法律法规及依据文件合法性审查，最终提请县政府第42次常务会议审议并通过，于2024年正式发文。

四、工作目标  

      《石台县基本医疗保险意外伤害调查联审协查工作机制（试行）（征求意见稿）》出台是为了加强医疗保障数据共享、信息互通、线索互移，有效避免医保基金欺诈骗保行为，规范意外伤害医疗费用报销管理，维护医保基金安全。

         五、主要任务

        结合我县实际情况，着力阐述适用范围、支付范围和待遇标准、审核流程、联审协查单位工作职责、工作保障五大重点内容。

        （一）适用范围。适用于参加石台县城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的全部参保人。

        （二）支付范围和待遇标准。明确哪些情形发生的意外伤害医疗费用纳入和不纳入医疗保险基金支付范围以及待遇标准。

（三）审核流程。一是调查确认。二是公示。三是支付。

（四）联审协查单位工作职责。一是定点医疗机构协查职责。二是联审单位工作职责。三是商保经办机构工作职责。四是乡镇人民政府工作职责。五是医保部门工作职责。

  （五）工作保障。本机制从印发之日起施行，由县医保中心负责解释，未尽事宜由县医保局同相关部门会商后实施。

        六、创新举措

       有效破解意外伤害核查难题，推进意外伤害审核全流程规范化、制度化，切实守护好百姓的“救命钱”。

        七、保障措施

      （一）强化程序意识。要把程序意识贯穿到奖励工作全过程，都要按程序走、按规定办、做到公开、公平、公正。

      （二）严格执纪监督。严守工作标准，严格履行程序，对不符合条件的一律不得审批；对弄虚作假的单位和个人，一经查实，依纪依法严肃追究责任，确保工作真实性、有效性。

      （三）加大宣传力度。向广大干部群众和村民代表广泛宣传医疗保险意外伤害调查联审协查工作的重要意义，营造创新发展的良好氛围。

         八、下一步工作考虑

       通过政策的落实，加大意外伤害调查力度，采取专业培训、优化配置、联合行动等形式切实提升调查取证的质效，推动我县医保基金持续健康发展。