石台县城乡医疗救助实施方案

    为进一步完善多层次医疗保障体系，有效缓解城乡居民因病致贫、因病返贫，根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）和市级医疗救助文件精神,以及推进医疗救助与城乡居民医疗保障其它报销“一站式”结算工作的要求，结合我县实际情况，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，最大限度地减轻困难群众医疗支出负担，为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

二、目标任务

    资助困难群众参保全覆盖，医疗救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

三、救助对象

（一）城乡最低生活保障对象（以下简称城乡低保对象）；

（二）农村特困对象（包括集中、分散供养的农村特困对象）；

（三）农村建档立卡贫困对象（扶贫部门确认的2015年底未脱贫的贫困人口及动态调整新识别的贫困人口，以下简称贫困人口）;

（四）按照县重点优抚对象医疗保障实施办法规定，纳入医疗救助的重点优抚对象（以下简称重点优抚对象）；

（五）计划生育特扶对象；

（六）重度残疾人（二级以上，含二级）；

（七）城乡低收入家庭高额医疗费用患者（以下简称低收入救助对象）;

（八）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；

（九） 城乡孤儿对象；

（十）无工作且家庭生活困难的离休干部遗孀（以下简称离休干部遗孀救助对象）。

四、救助范围及条件

（一）救助范围及顺序

1、费用范围

符合城乡居民医疗保险和职工医疗保险规定，纳入可报销范围的医疗费用计入合规费用，合规费用减去医疗保险机构的各类报销金额，剩下个人自付的医疗费用，为城乡医疗救助范围（以下简称个人自付的合规费用）。对因特殊原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，按总医疗费用的50%计算纳入城乡医疗救助范围。

2、病种范围

各类救助对象的住院费用医疗救助（以下简称住院救助）均不设病种限制。门诊费用医疗救助（以下简称门诊救助）规定限于城乡低保对象、重点优抚对象、农村特困对象及城乡孤儿对象的恶性肿瘤、白血病、尿毒症三个病种。

3、救助顺序

享受各项医疗保障政策的顺序依次为：城乡基本医疗保险报销、大病保险报销、城乡医疗救助、贫困人口“351”、“180”和非贫困人口“1579”。

（二）救助条件

申请医疗救助人员户籍必须为石台县城乡居民。

（三）下列费用不列入医疗救助范围

1、应当从工伤保险基金中支付的医药费用；2、应当由第三方负担的医药费用；3、应当由公共卫生负担的医药费用；4、其他不应列入的费用。

五、救助方式

（一）资助参保

对农村特困对象、城乡低保对象、重点优抚对象、计划生育特扶对象、重度残疾人、贫困人口、城乡孤儿对象参加城乡居民基本医疗保险给予补贴。其中，对农村特困对象及城乡孤儿对象个人参保缴费给予全额补贴，对其他救助对象个人参保缴费给予定额补贴。当年必须及时完成下年度参保资助工作。

    （二）住院及门诊救助

各类救助对象发生的住院及门诊医疗费用，符合救助条件的按照上述医疗保障政策的顺序进行医疗救助。参加城乡居民医保的救助对象，全面实行与医保其它各类报销 “一站式”结算；参加职工医保的救助对象，则在医保其它各类报销全部结束后实行“非一站式”结算。

（三）医前医中医疗救助

财政部门年初从医疗救助资金中预拨部分资金到医保部门，由医保部门对患大病的特殊困难救助对象实施医前、医中救助，使困难群众能及时住院或继续接受住院治疗，治疗结束后纳入医疗救助结算。

六、救助标准

（一） 住院救助

1、城乡低保对象、重点优抚对象、计划生育特扶对象、重度残疾人、离休干部遗孀救助对象救助标准：无病种限制，不设起付线，个人自付的合规费用按70%的比例救助，年度救助限额2万元。

2、农村特困对象、城乡孤儿对象救助标准：无病种限制，不设起付线，个人自付的合规费用按100%的比例予以救助，年度救助限额2万元。

3、贫困人口救助标准：无病种限制，不设起付线，按住院医药总费用的10%（含特殊慢性病门诊）比例救助。

4、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者救助标准。无病种限制，起付线为1万元，个人自付的合规费用在1万元至5万元之间的部分，救助比例为20%。个人自付的合规费用在5万元以上的部分，救助比例为30%，年度救助限额2万元。

（二）门诊救助

城乡低保对象、农村特困对象、城乡孤儿对象、重点优抚对象患恶性肿瘤、尿毒症、白血病这三类大病所产生个人自付的合规门诊费用纳入医疗救助范围，参照住院费用救助标准进行救助。

（三）保底性救助

城乡低保对象、农村特困对象、孤儿对象、重点优抚对象，在上述住院及门诊救助中出现个人自付的合规费用为零或负数的（合规费用减去基本医疗保险及大病保险报销金额小于或等于0的），则按个人自付的总费用（总费用减去基本医疗保险及大病保险报销金额）25%比例进行救助，年度救助限额2万元。

（四）特殊救助

对0-14周岁儿童（含14周岁）患急性白血病和先天性心脏病按《安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》（皖医保发〔2019〕41号）确定的标准执行，按照该病种医保支付标准的20%予以救助，年度救助限额3万元。

同一个救助对象发生上述多项医疗救助时，其年度救助限额不分别计算，以其中的最高限额为准。

实行医疗救助时严格按照救助对象在医疗费用发生时间（以出院日期为准）的身份类别执行相应的救助标准，各类救助对象身份确认，以相关证件确认的时间及其身份存续时间为准。

七、救助程序

（一）全面实行医疗救助与医保其它各项报销 “一站式”结算

为进一步提高医疗救助服务效率，简化办理手续，加强各项医疗保障政策之间的有序合理衔接，方便救助对象办理并及时地得到医疗救助，由市级医疗保障部门组织开发了城乡居民医疗保障各项报销“一站式”结算系统，对所有参加城乡居民医保的救助对象，实行与医保其它各项报销 “一站式”结算政策。每次医保报销时，符合医疗救助条件的，一并进行医疗救助，其医疗救助数据与基本医保、大病保险等各项医保报销情况均在一张结算单上反映。

（二）“非一站式”救助及追补

对于参加职工医保的救助对象，实行“非一站式”结算。

对于0-14岁儿童患先天性心脏病及急性白血病的救助对象，先按一般病种与医保其它报销“一站式”结算医疗救助，然后对其按一般病种救助标准与特殊病种救助标准结算的差额部分，在“非一站式”救助中进行追补。

1、申请人需填写《城乡医疗救助申请审批表》报户籍所在地的乡镇人民政府，并如实提供以下材料：必须是本年度的基本医疗保险定点医疗机构诊断证明、必要的病史证明材料和转院治疗建议书、规范的住院医疗票据或基本医疗保险的报销结算证明书以及《最低生活保障金领取证》、《计划生育特扶证》、《重点优抚对象医疗卡》，《残疾人证》等相关证件和证明材料。

2、乡镇人民政府接到申请后，派人入户调查，对上报的《城乡医疗救助申请审批表》及相关材料逐项审核后，报县医保部门。

3、县医保部门审批通过的，批复到各乡镇，经乡镇公示无异议后执行。对不符合救助条件的，医保局出具书面说明，由各乡镇送至申请人。

4、城乡低保对象、农村特困对象、城乡孤儿对象、重点优抚对象、重度残疾人、计划生育特扶对象、离休干部遗孀救助对象应当按季申报医疗救助。在本年度11月份和12月份出院的患者根据情况可以考虑纳入下年度的第一季度进行救助，对10月份之前出院的患者，未按季申报的一般不予受理。低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者申报医疗救助，一年受理一次，以第四季度办理时间为期限（当年11月20日前），因特殊原因超过期限可以纳入下年度一季度进行救助。

（三）医前或医中救助

由本人申请，经乡镇同意并加盖印章，同时提供县级以上医疗机构诊断证明，并到县医疗保障局填写《石台县城乡困难居民医前医中大病救助申请审批表》。

八、资金筹集和管理

（一）医疗救助资金的筹集

1、省级下拨的医疗救助专项资金；

2、市级财政每年安排的以奖代补资金；

3、县财政部门安排的配套资金；

4、医保部门对上争取的经费及社会团体和个人的捐赠。

（二）医疗救助资金的管理与发放

1、实行城乡医疗救助专项管理、专帐核算办法，确保资金专款专用。

2、实行“一站式”救助的，在报销医保时，与医保其它报销一并打卡发放；实行“非一站式”救助的，医疗救助资金由县财政部门拨付县医保部门在银行开设的支出专户，实行打卡发放。除医前医中救助外，医疗救助资金不得使用现金。

3、资助农村特困对象、城乡孤儿对象、城乡低保对象、贫困人口、重点优抚对象、计生特扶对象、重度残疾人参加城乡基本医疗保险及基本医保经办机构和定点医疗机构先行垫付的医疗救助资金，由县医保部门同财政部门商定后，县财政部门从城乡医疗救助资金账户定期核拨至城乡基本医疗保险收入账户、基本医保经办机构和定点医疗机构资金专户。

九、保障措施

城乡医疗救助工作，在各级人民政府领导下，由医保部门主管并组织实施，有关部门各负其责，积极配合，共同抓好落实。

（一）提高服务水平

医保部门应加强医疗救助和各种医疗保障制度的政策衔接，改进资金结算办法，完善“一站式”管理服务，实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便救助对象。要规范医疗救助台账，建立信息准确、数据完善的救助对象花名册，掌握资金收支情况。要加强救助档案管理，在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

（二）加大经费保障

财政部门负责会同医保部门筹集并及时拨付医疗救助资金。为保障医疗救助工作正常开展，县级财政应安排必需的工作经费，并列入同级财政预算。

（三）加强部门协作

民政部门负责做好城乡低保对象和农村特困对象、城乡孤儿对象的认定，扶贫部门负责做好贫困人口的认定，卫健部门做好计划生育特抚对象的认定，残联做好重度残疾人的认定，退役军人局做好重点优抚对象的认定。民政、扶贫、卫健、残联、退役军人局等部门每年底将上述救助对象名单提供给医保经办单位，并于每季度第一个月10日前将救助对象变动情况提供给医保经办单位，以便在医保结算系统中及时更新各类救助对象信息；做好医疗救助资金资助对象参加城乡基本医疗保险的相关工作，协助、配合医保部门完善“一站式”管理服务。卫健部门要加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（四）加大监管力度

医保、财政部门要加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助资金规范合规使用。

1、有关单位、组织和个人要如实提供监管所需情况，配合医疗救助工作的调查，确保公开、公平、公正。

2、对相关责任单位或个人违反有关规定、徇私舞弊者，或延误救助时限造成严重后果者，将依纪依规处理。

3、对骗取医疗救助资金的个人，当地医保部门必须如数追回，并取消其享受医疗救助的资格；对套取医疗救助资金的单位，取消其医疗救助定点服务机构的资格。

本实施暂行办法自2021年1月1日起执行，暂行一年。原《石台县城乡医疗救助实施办法》（石医保〔2020〕50号）同时废止。

本办法由县医疗保障局会同县财政局、民政局、扶贫开发局、卫健委负责解释。