石医保〔2020〕28号

关于印发《2020年石台县打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知

各股室、各定点医药机构：

现将《2020年石台县打击欺诈骗保专项治理工作方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

石台县医疗保障局

2020年4月27日

抄送：国元保险有限公司石台支公司

2020年石台县打击欺诈骗保专项治理工作方案

为深入贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，根据省、市医疗保障局2020年打击欺诈骗保专项治理工作要求，现就我县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，制定以下工作方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，在全县开展以医保经办机构、住院定点医疗机构（以下简称“两机构”）自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，充分发挥医保基金最大效益，确保广大参保人“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障获得感。

二、工作内容

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合，分类推进医保违法违规行为专项治理。重点治理“两机构”单位欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为，对 “两机构”自查自纠工作进行督导，并适时开展检查抽查。

（一）医保经办机构：

1、医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠肺炎救治保障政策落实不到位；

2、内审制度不健全、基金稽核不全面，履约检查不到

位；

3、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用；以及内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

（二）定点医疗机构：超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚增医疗服务、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。

三、工作步骤

（一）学习教育阶段（4月份）。结合巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果和纵深推进“三个以案”警示教育，认真组织本单位干部职工深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会精神、《中国共产党纪律处分条例》、《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》；结合基金监管集中宣传月活动，引导“两机构”单位干部职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等党规党纪、法律法规内容，以及国家医保局、省、市医保局发布的各项政策，并组织医务工作者签订学习医疗保障政策、维护医保基金安全的承诺书。

（二）自查自纠阶段（5月份）。“两机构”对照专项治理工作重点和主要内容，组织内部科室和医务人员积极开展自查自纠和整改落实工作。自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月31日。6月5日前，各自查单位书面报送自查报告至县医保局，列明自查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及医保基金主动退回医保基金专户。  

（三）县医保局检查阶段（6--7月份）。县医保局会同县纪检监察部门组成专项检查组，对全县所有住院医疗机构进行检查，对群众举报反映强烈的定点医疗机构和自查自纠不力的单位进行重点检查。对检查发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依纪依法从严顶格处理，并公开曝光。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责。涉嫌犯罪的，及时移送司法机处理。

（四）省、市局检查阶段（8—10 月份）。做好迎接省、市医保局飞行检查准备，“两机构”要积极配合省、市医保局开展的飞行检查工作，安排专人按要求调阅相关材料，准确及时提供各项数据，不回避、不遮掩、不对抗。

四、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导。“两机构”要将维护基金安全作为首要任务，发挥党建引领作用，增强政治意识，提高政治站位，加强组织领导，落实基金监管主体责任。

（二）加大宣传力度，营造良好氛围。“两机构”要结合新冠肺炎疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”全国医保基金监管集中宣传月主题，加大对专项治理的宣传力度。

（三）靶向处理措施，提高监管效率。对自查自纠阶段发现的问题，涉及医保基金损失的，按损失金额退回基金池。对不正确对待自查自纠工作，搞形式走过场，未认真查出问题的，检查抽查阶段发现的违法违规案件，一律作顶格处理。

（四）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。

附件：1.石台县医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作领导小组成员名单

2.医保经办机构自查统计表

3.定点医疗机构自查情况统计表

附件1

石台县医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作领导小组成员名单

组  长：叶少挺   局  长

副组长：潘晓照   副局长

洪  儒   副局长

成  员：陈喜红  规划财务和基金监管股股长

吴良剑   医药服务股股长

马  燕   办公室主任

领导小组办公室设在规划财务和基金监管股，主任由陈喜红同志兼任，负责协调、落实专项治理工作。